申请人：单位名称、国籍、地址
法定代表人：姓名、职务
申请事项：_____________________________________________________
事实与理由：___________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________________________
　

此致               

                ___________海事法院

                           申请人：(公章）               
                           法定代表人：                   
                           年 月 日