反诉人（本诉被告）：___________________________________________
被反诉人（本诉原告）：_________________________________________
反诉人就_______一案，对被反诉人提起反诉。
反诉请求：_____________________________________________________
事实与理由：___________________________________________________
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证据及其来源，证人姓名和住址：_________________________________
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此致
____________ 人民法院
 
  反诉人：
年 月 日
 
附：
本诉状副本________份。
证据_______份。
证人姓名__________，住址_____________________。