（公民当事人提出上诉用）

上诉人：_______________________________________________________
被上诉人：_____________________________________________________
上诉人因________一案，不服_______人民法院 年 月 日（ ）字第 号
行政判决（或裁定），现提出上诉。
上诉请求：_____________________________________________________
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上诉理由：_____________________________________________________
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此致
                               ____________人民法院
                                         上诉人：
                                     年 月 日 
附：本上诉状副本 份。_________